İŞYERİ ADI : DURU BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ YAZILIM DONANIM LTD.ŞTİ.
ADRESİ : 2539. SOK. 42/2 ÜMİTKÖY - ÇANKAYA / ANKARA
FAKS : 0312 236 36 41
                                   
MÜŞTERİ ADI SOYADI :                                
FATURA UNVANI :                                
FATURA ADRESİ :                                
VERGİ DAİRESİ :                                
VERGİ NO :                                
CEP TEL :                                
                                   
MAL / HİZMETİN TANIMI : MAİL ORDER
 
                         
İŞLEM TİPİ :
TOPLAM TUTAR :             TL
                                   
VISA
MASTERCARD
KREDİ KARTI BİLGİLERİ :
KART SAHİBİNİN ADI SOYADI :                                
BANKA ADI :                                
KREDİ KARTI NO :                                
KREDİ KARTI SON KULLANIM TARİHİ :     /         CCV      
                                   
Yukarıda verilen bilgiler ve vadelerde kredi kartı hesabımdan tahsil etmeye yetkilidir. Kredi kartının değiştirilmesi durumunda, yeni kredi kartıma ilişkin bilgiler tarafımdan şirketinize bildirilecek olup, gerekli tahsilatın yeni kredi kartımdan yapılması için de DURU BİLİŞİM TEKNOLOJİLERİ LTD.ŞTİ.' ye yetki veriyorum. Herhangi bir aya ait borcumun tahsil edilmemesi durumunda ise kalan tüm borcumu ödeme tarihinden itibaren kullanmış olduğum kredi kartının gecikme faiz oranı geçerli olmak üzere Gecikme Faizi ile birlikte nakit olarak ödeyeceğimi kabul ve taahhüt ederim.
DÜZENLEYEN :                                
DÜZENLEME TARİHİ :   /   /    
İMZA :